Autorització de coordinació amb professionals externs

Lloc i data*

Nom i cognom*

Nom Cognoms

Domicili*

Adreça Població Codi Postal

DNI/NIE*

Telèfon*

Correu electrònic

MANIFESTO*

Que he iniciat un procés d'acompanyament terapèutic d'orientació humanista portat a terme al centre “retroba’t” amb la professional Anna M. Esteve Ràfols / Sonia Talabante Luis (a escollir) que està subjecta a secret professional i que, per tant, no pot ser divulgada a terceres persones sense el meu consentiment, tret de situacions que puguin representar un risc per la meva persona o bé perquè estigués obligada per raons legals.

Escollir professional de "Retroba't" d'acompanyament terapèutic*

Anna M. Esteve Ràfols
Sonia Talabante Luis

EXPRESSO*

Autoritzar al professional Anna M. Esteve Ràfols / Sonia Talabante Luis (a escollir) a coordinar-se tant de forma verbal com escrita amb els professionals amb els que a l’actualitat o amb anterioritat hagi mantingut alguna relació client-professional a nivell d’atenció educativa i/o terapèutica. I demano la col·laboració per ambdues parts.

Escollir professional de "Retroba't" per a comunicar-se amb els professionals*

Anna M. Esteve Ràfols
Sonia Talabante Luis

Signatura*

Escriu aquí la teva signatura

LOPD*

Sé que aquestes dades seran tractades correctament com s'explica a Avís legal, Política de privacitat i Protecció de dades de Retroba’t

Aquest lloc està protegit per reCAPTCHA i hi aplica la política de privacitat i les condicions de servei de Google.

Política de privacitat*

He llegit i accepto la Política de Privacitat.*

INFORMACIÓ BÀSICA DE PROTECCIÓ DE DADES:
Responsable del tractament: © Retroba’t. Creixement i Formació
Finalitat del tractament: Mantenir una relació amb l'usuari.
Legitimació del tractament: Interès legítim i consentiment de l'interessat/da.
Conservació de les dades: Es conservaran durant el temps que hi hagi un interès mutu o durant el temps que sigui necessari per complir obligacions legals.
Destinataris: Prestadors de serveis o col·laboradors.
Drets: Dret a retirar el consentiment en qualsevol moment. Dret d'accés, rectificació, portabilitat i supressió de les vostres dades i de la limitació o oposició al tractament.
Dades de contacte per exercir els vostres drets: info@retrobat.cat
Informació addicional: Podeu trobar més informació a la nostra Política de Privacitat.

Phone

Aquest camp només és per validació i no s'ha de modificar.